sexta-feira, 4 de março de 2011

Tudo sobre diabete

Controle glicêmico durante a gestação

A introdução da monitorização da glicemia com o uso
de glicosímetros foi responsável por grande avanço no
manejo da mulher diabética grávida, sendo recomendadas
pelo menos três a sete medidas por dia, pré
e pós-prandiais. Não sendo possíveis monitorizações
domiciliares com essa freqüência, sugere-se a realização
de perfil glicêmico semanal em serviços de saúde,
como em regime de hospital-dia.
As metas de controle metabólico durante a gestação
são: manter a glicemia tão próxima ao normal
quanto possível, evitando hipoglicemias.

Esse controle melhora os desfechos clínicos tanto para a mãe quanto
para o feto.
O risco de macrossomia, por exemplo, é
sete vezes maior com glicemias de jejum de 95 mg/dl
que com glicemias de 75 mg/dl, e 14 vezes maior com
glicemias de 105 mg/dl que com 75 mg/dl (44).

Recomendam- se glicemias capilares em jejum e pré-prandiais
entre 70 e 105 mg/dl e duas horas pós-prandiais
menores que 130 mg/dl (42,45).

Alguns autores sugerem níveis glicêmicos menores que 95 mg/dl em jejum
e pré-prandiais menores que 120 mg/dl duas horas
pós-prandiais (45).

A HbA1c deve ser medida a cada quatro a seis semanas, visando a valores normais.
Para alcançar essas metas, as consultas devem ocorrer com
freqüência, sendo, às vezes, necessária hospitalização.
Glicemias muito baixas podem levar ao aumento na incidência
de fetos pequenos para a idade gestacional, situação
que leva ao aumento da morbidade (46).
Os esquemas de aplicação de insulina são sempre
intensificados, visando às metas de controle da glicemia
descritas anteriormente. As insulinas humanas são as
indicadas. Os análogos de ação rápida lispro e aspart
são comparáveis em imunogenicidade à insulina regular.
Demonstraram perfis aceitáveis de segurança, mínima
transferência placentária e nenhuma evidência de
teratogenia. Melhoram as excursões pós-prandiais da
glicemia, de maneira semelhante à insulina regular.

Sãoconsiderados categoria B de risco de drogas na gestação.
Esses análogos de ação rápida, com início de ação
em 10 a 15 minutos e pico entre uma e duas horas, têm
sido usados com vantagens práticas em relação à insulina
regular para controlar a tendência à hiperglicemia
pós-prandial que ocorre durante a gestação.

Estudos com a insulina lispro mostram melhor controle metabólico
com menos hipoglicemia quando comparada com insulina regular (47,48).
Idealmente, as doses de insulina de ação rápida deveriam
ser calculadas segundo o conteúdo de carboidratos
da refeição (contagem de carboidratos) e a
medida da glicemia pré-prandial.

No início da gestação, uma unidade de insulina para cada 15 gramas de carboidrato
pode ser suficiente. Com a piora da resistência
à insulina durante a gravidez, a razão carboidrato-insulina
pode diminuir para 10:1 ou menos, sendo necessárias
doses maiores de insulina. Para compensar a
hiperglicemia pré-prandial, uma a duas unidades de insulina
ultra-rápida podem ser usadas para cada 25 a 50 mg/dl acima de 120 mg/dl (49,50).
Em relação à insulina glargina existem muitos relatos
de caso com a utilização deste análogo na gestação
em pacientes bem adaptadas, que já a vinham usando,
ou em gestantes com grandes oscilações de glicemia
com hipoglicemias graves e imprevisíveis. Todos esses
relatos com bons resultados, sem descrição de malformações.
Existe um estudo-piloto, caso-controle, com
64 mulheres, 32 usaram glargina e 32 NPH. Não houve
diferença significativa no peso ou percentil de nascimento,
nem na morbidade neonatal entre os dois
grupos (51,52). É considerada categoria C na classificação
de risco de drogas na gestação. A insulina detemir
tem menos afinidade ao receptor IGF1 que a insulina
humana. A eficácia e a segurança deste análogo ainda
devem ser mais bem avaliadas para seu uso na gestação
(categoria C).
As bombas de infusão contínua de insulina, consideradas
padrão-ouro para o tratamento com insulina
nos diabéticos tipo 1, têm sido usadas na gestação, mas
não se recomenda iniciar esse sistema na gravidez (53).
As bombas de infusão contínua de insulina imitam a
secreção fisiológica de insulina, sendo muito eficientes
para o controle do diabetes, mas têm custo muito elevado
e necessitam de cuidados e monitorizações freqüentes.
Em estudos clínicos não se demonstraram
vantagens sobre o tratamento intensivo com múltiplas
doses de insulina em relação à morbidade fetal, média
glicêmica, hemoglobina A1c ou amplitude de variaçõesda glicemia (54). As bombas de infusão podem ter
como complicações hipoglicemias, cetose ou cetoacidose,
por problemas em seu funcionamento. Essas
complicações têm sido menos freqüentes com as bombas
mais sofisticadas de última geração e com a possibilidade
de visualização das glicemias em tempo real.
Novas tecnologias têm sido desenvolvidas para
controle do diabetes, como o uso da monitorização
contínua das glicemias (CGMS). O CGMS tem sido
instalado por três a cinco dias para que seja realizada
uma avaliação mais precisa das oscilações da glicemia e
sua correção (55,56).

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